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        精神分裂症病因与诊疗

        日期:2012年1月4日 15:58

        精神分裂症的病因是很复杂的,目前尚未完全阐明,与本病可能有关的因素有:
        一、生物因素:

          (1)遗传因素,临床遗传学研究,证明遗传因素在本病的发生中起一定的作用,家系调查发现本病患者近亲中的患病率比一般居民高数倍。与患者血缘关系越近,精神分裂症的发病率越高。

          (2) 神经生化异常,神经生化、生理、精神药理等研究发现精神分裂症存在神经递质紊乱。

          (3)对精神分裂症病人的病理解剖研究,在慢性病例可见大脑皮质轻度萎缩和脑室扩大。组织病理学研究,早期阶段未见明显改变,晚期阶段的病例中,可见细胞硬化、脂肪变性、空泡形成,最后可见细胞脱失。

          (4)内分泌因素,本病大多在青春期前后性成熟期发病,部分病人在分娩后急性起病,本病发病率在绝经阶段也较高,说明内分泌在发病中具有一定作用。

          (5)感染因素,在母孕期受到病毒感染的胎儿,其成年后发生精神分裂的机率明显高于对照组,孕期及围产期的合并症,也使本病的发病率提高。
        二、易感素质:孤僻、敏感、害羞、好幻想、逻辑性思维差等特殊的病前个性特征导致精神分裂症的人是精神分裂症患者的50%~60%,国内资料分析发现,病前具有胆小、犹豫、主动性差、依赖性强等性格的占40%,比对照组高7倍。
        三、社会心理因素:本病的发生多是在幼年至成年生活中的困难遭遇所造成的,其中与精神分裂症亲属的接触是致病的主要因素。有学者认为,社会心理因素在精神分裂症发生中起决定性作用,国内12个地区的精神疾病流行病学调查资料显示,经济水平高与经济水平低的人群患病率不同,差别有显著性,在业人群与不在业人群的患病率也有显著性差异,这可能与生活的物质环境差、经济贫困所造成的心理压力大、社会心理应激多有关。
        表现多种多样
          精神分裂症的临床症状十分复杂和多样,不同类型、不同阶段的临床表现可有很大差别。但它具有特征性的思维和知觉障碍,情感、行为不协调和脱离现实环境,特征性症状主要有:
        (一)思维障碍包括思维联想障碍、逻辑进程障碍和妄想。 思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性,是精神分裂症最具有特征性的障碍。其特点是病人在意识清楚的情况下,思维联想散漫或分裂,缺乏具体性和现实性。最典型的表现为破裂性思维,即病人的言语或书写中,语句在文法结构虽然无异常,但语句之间、概念之间,或上下文之间缺乏内在意义上的联系,因而失去中心思想和现实意义。逻辑进程障碍指患者不按正常的思维逻辑规律来分析问题,表现出概念混乱和奇怪的逻辑推理。妄想一般为原发性妄想。
          思维障碍在疾病的早期阶段可仅表现为思维联想过程在内容意义上的关联不紧密,松弛。此时病人对问题的回答叙述不中肯、不切题,使人感到与病人接触困难,称联想松弛。
          思维障碍的另一种形式,是病人用一些很普通的词句、名词,甚至以动作来表达某些特殊的,除病人自己外旁人无法理解的意义,称象征性思维。有时病人创造新词,把两个或几个无关的概念词或不完整的字或词拼凑起来,赋以特殊的意义,即所谓词语新作。
        (二)情感障碍 情感迟钝淡漠,情感反应与思维内容以及外界刺激不配合,是精神分裂症的重要特征。最早涉及的是较细致的情感,如对同事、朋友的关怀、同情,对亲人的体贴。病人对周围事物的情感反应变得迟钝或平淡,对生活、学习的要求减退,兴趣爱好减少。随着疾病的发展,病人的情感体验日益贫乏,对一切无动于衷,甚至对那些使一般人产生莫大悲哀和痛苦的事件,病人表现冷漠无情,无动于衷,丧失了对周围环境的情感联系(情感淡漠)。如亲人不远千里来探视,病人视若路人。
          此外,可见到情感反应在本质上的倒错,病人流着眼泪唱愉快的歌曲,笑着叙述自己的痛苦和不幸(情感倒错)。或对某一事物产生对立的矛盾情感。
        (三)意志行为障碍 在情感淡漠的同时,病人的活动减少,缺乏主动性,行为被动、退缩,即意志活动低下。病人对社交、工作和学习缺乏应有的要求,不主动与人来往,对学习、生活和劳动缺乏积极性和主动性,行为懒散,无故不上课,不上班。严重时病人行为极为被动,终日卧床或呆坐,无所事事。长年累月不理发、不梳头,口水流在口内也不吐出。随着意志活动愈来愈低,病人日益孤僻,脱离现实。有些病人吃一些不能吃的东西,或可在一个时间内保持所给予的姿势不动(蜡样屈曲),或机械地重复周围人的言语或行为(模仿语言、模仿动作),出现一些突然的、无目的性的冲动动作等,行为动作不受自己意愿的支配,是具有特征性的症状。
          上述思维、情感、意志活动三方面的障碍使病人精神活动与环境脱离,行为离奇、孤僻离群,加之大多不暴露自己的病态想法,沉醉在自己的病态体验中,自乐自笑,周围人无法了解其内心的喜怒哀乐,称之为内向性。
        (四)其他方面障碍 半数以上的病人可出现幻觉,有时可相当顽固,最常见的是幻听,主要是言语性的幻听,分为评论性幻听、命令性幻听、思维鸣响。幻嗅、幻触、幻味较少见。原发性妄想在诊断上有重要意义,也是本病的特征性症状。这种妄想发生突然,完全不能用病人当时的处境和心理背景来解释。
          精神分裂症的病人一般没有意识障碍,妄想、幻觉和其他思维障碍一般都在意识清楚的情况下发现,无智能障碍,自知力多缺如。
        临床分型
          根据临床症状群的不同,可划分不同类型。类型与起病、病程经过以及治疗反应和预后有一定关系。常见类型与表现如下:
          (1)单纯型:本型占住院精神分裂症病人的1%~4%。在群体普查资料中约占2‰(北京)。青少年起病,起病缓慢,持续进行,表现日益加重的孤僻、被动、活动减少,日益脱离现实生活,临床症状主要是逐渐发展的人格衰退。一般无幻觉和妄想。如有则为片断或一过性。此型病人在发病早期常不被人注意,往往经过数年的病情发展到较严重时才被发现。此型自动缓解者少,治疗效果和预后差。
          (2)青春型:本型占住院精神分裂症的8%(北京)、12.5%(上海)和26.4%(南京)。占群体普查资料的11%(北京)。此型多发病于青春期,起病较急,病情发展较快。主要症状是思维内容离奇,难以理解,思维破裂,情感喜怒无常,表情做作,弄鬼脸,傻笑。行为幼稚、愚蠢、零乱,精神症状丰富易变。此型病程发展较快,虽可自发缓解,但维持不久,易再发。抗精神病药物系统治疗和维持治疗可延长缓解期,减少发病。
          (3)紧张型:本型占住院型精神分裂症病人的6.9%(南京)、11%(上海)和16%(北京)。近年来有减少趋势。大多数起病于青年或中年,起病较急,病程多呈发作性,主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵,两者交替出现,或单独发生。临床上以紧张性木僵为多。
          (4)偏执型:为四型中最常见的类型,占住院精神分裂症病人的41.3%(南京),46.5%(上海)和 56%(北京)。在群体普查资料中占54.3%(北京)。发病年龄较晚,多在中年,起病较缓慢,病初表现敏感多疑,逐渐发展成妄想,并有泛化趋势,妄想内容日益脱离现实。有时可伴有幻觉和感知觉综合障碍。妄想结构可较系统化,亦可零乱,情感和行为常为受幻觉和妄想支配,表现疑惧,甚至出现自伤及伤人行为。病程发展较其他类型缓慢,精神衰退现象较不明显,自发缓解者少,治疗效果较好。
          (5)未分化型:上述各型部分症状同时存在或难以归入上述类型,尚未分化明确的类型,称为未分化型或未定型。
        治疗以药物为主
          由于目前对精神分裂症的病因和发病机理还不明确,因此,治疗也不是针对病因,而只是对症治疗,故而不能根治本病。但这种治疗还是起到一定的积极作用,对适应环境,缩短病程,为防止病情进一步恶化,甚至精神衰退起着不可忽视的作用。对精神分裂症急性期的治疗应以药物治疗及物理治疗如电休克治疗为主,还应辅以心理治疗和工娱治疗等,治疗要力求系统和充分,以期尽快控制其精神症状,使病情尽快缓解。药物种类的选择应根据主要症状和病人具体情况而定。
          (1)对以精神运动性兴奋和幻觉、妄想、行为紊乱、情感反应为主要症状的精神分裂症患者,应首选镇静作用强、控制兴奋躁动及抗幻觉妄想效果明显的药物,如氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇、甲硫达嗪、奋乃静等抗精神病药物。一般采用口服等药,但对以精神运动性兴奋明显、或者对治疗不合作或拒食、不服药的患者应先采取肌肉注射,静推或静脉点滴。注意药物不良反应及躯体状况。
          (2)对以思维贫乏、情感淡漠、意识活动明显缺乏、缄默、退缩、被动等阴性症状为主的患者,应选具有激活作用的药物,如舒必利、氟奋乃静、三氟拉嗪、阿立哌唑、利培酮、氯氮平等,以口服为主,必要时给予舒必利静脉点滴。
          (3)对极度兴奋躁动、拒食、拒服药、无法管理、木僵、缄默、自杀、自伤、伤人、损物者,若无禁忌症,应合并电休克治疗,一般隔日1次,行8~12次后即可得到缓解,以后再予以药物维持治疗,巩固效果。
          上述药物的治疗剂量要因人而异,应从小剂量开始,在短时间内,一般一周左右加至治疗剂量,症状进步快慢也各不相同,只要服到适宜有效剂量,2 周内见效,4~6周内基本能迅速控制其急性状态,待急性症状得到控制后,应用治疗剂量再继续治疗2~4周以巩固疗效。一般急性病例一个疗程为2~3个月左右。3/4的病人症状可得到控制,但须较长时间的维持治疗,易复发。
         

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